PLANES ESPECIALES

DEFINICION

El plan Especial, es un programa de cobertura terapéutica que garantiza accesibilidad a aquellas personas – afiliados que presentan una enfermedad crónica.
La A.P.O.S. brinda a sus afiliados que sufren enfermedades crónicas y a las mujeres embarazadas, diferentes Planes Especiales y Preventivos, que buscan garantizar el acceso a las prestaciones y medicamentos que requieren por su condición de salud.
Todo trámite se realizará en el sector de Planes Especiales de la Obra Social, donde se asesora al afiliado, sobre la posibilidad de ser incorporado en el Plan Solicitado.
Este plan intenta dar una mayor cobertura y poner al alcance del afiliado afectado por una enfermedad crónica que requiera tratamiento fármaco terapéutico específico, teniendo en cuenta únicamente los medicamentos que requiera el mismo.

¿QUIEN ACCEDE A UN PLAN?
BENEFICIARIOS

  • Todos los afiliados en condiciones regulares, que según patología existente dentro de las patologías crónicas detalladas.
  • Los afiliados adherentes, los cuales, tendrán un periodo de carencia de acuerdo con las normativas especificadas en convenio vigente, contada la misma desde su ingreso al plan Adherente – A.P.O.S.
  • Aquellos afiliados que hayan superado el periodo de carencia, que es automático para el afiliado obligatorio titular, voluntario, transferido, particular, etc. según establece las normativas vigentes y de 365 días (1 año) para el afiliado adherente particular.
  • Aquellos afiliados afectados por patologías de baja incidencia y cuyos tratamientos sean de alto impacto económico.
  • Enfermedades reguladas por leyes nacionales o provinciales (Ej. diabetes, HIV, trasplantes, fibrosis quística, etc.).
  • Aquellos afiliados que no posean recursos económicos suficientes para afrontar el gasto de su tratamiento, a consideración del equipo auditor farmacéutico y médico y administración de la obra social.

¿QUE MEDICAMENTOS CUBRE?

Aquellos considerados especiales, de alto costo, que son medicamentos con acción farmacológica, con acción curativa o modificadora del curso de la enfermedad, con evidencias médicas significativas, con estudios científicos y protocolos que los respalden.

PLAN DIABETES
El diagnóstico deberá ser realizado por médico ESPECIALISTA en DIABETOLOGÍA o ENDOCRINOLOGÍA reconocido por el consejo médico y prestador de la A.P.O.S., para afiliados del interior donde no haya médico especialista se podrá aceptar excepcionalmente el protocolo firmado por médico tratante..
La solicitud del alta al PLAN DE DIABETES se realizará enviando un e-mail a la dirección boxdigitalapos@gmail.com
ASUNTO: ALTA PLAN DIABETES + NOMBRE COMPLETO + N° DE AFILIADO.
DESARROLLO: Solicito alta al PLAN DE DIABETES. Colocar número de teléfono de contacto.
LOS REQUISITOS DEBERÁN ENVIARSE COMO ARCHIVO ADJUNTO EN FORMATO PDF O JPG:
1. PROTOCOLO DE DIABETES específico de la APOS completo por médico ESPECIALISTA con letra legible, firmado y sellado, más RECETA MÉDICA que se indica en el protocolo.
2. INFORME DE LABORATORIO, de laboratorio prestador de la A.P.O.S. del mes actual; en su defecto se podrá tomar de manera excepcional el del mes anterior, siempre con los valores de glucemia y hemoglobina glicosilada.
3. FOTO DEL DNI DEL PACIENTE.
Para cualquier cambio o incorporación de nueva medicación, ya sea oral o inyectable, el afiliado deberá cumplir nuevamente con los requisitos anteriores enviando nueva documentación.
El Departamento de Planes Especiales tendrá un tiempo de evaluación de hasta 72 hs hábiles.
Aprobado el protocolo, el mismo es enviado a la farmacia de la Obra Social para carga en el sistema, compra y futura provisión.
De requerir medicación hipoglucemiante que no sea provista por la A.P.O.S. Planes Especiales instruirá al afiliado/a en relación con la nueva documentación que deberá presentar para que la institución proceda a evaluar la cobertura solicitada.

LA A.P.O.S. SE RESERVA EL DERECHO DE SOLICITAR EN CUALQUIER MOMENTO NUEVA DOCUMENTACIÓN RESPALDATORIA AL TRATAMIENTO QUE SE ENCUENTRAN RECIBIENDO SUS AFILIADOS.

PLAN ONCOLÓGICO
El diagnóstico deberá ser realizado por médico ESPECIALISTA en ONCOLOGÍA reconocido por el concejo de médicos y
prestador de la APOS.
La solicitud del alta al PLAN ONCOLÓGICO se realizará enviando un e-mail a la dirección boxdigitalapos@gmail.com
ASUNTO: ALTA PLAN ONCOLÓGICO+NOMBRE COMPLETO + N° DE AFILIADO
DESARROLLO: Solicito alta al PLAN ONCOLÓGICO. Colocar número de teléfono de contacto.
LOS REQUISITOS DEBERÁN ENVIARSE COMO ARCHIVO ADJUNTO EN FORMATO PDF O JPG:
1. PROTOCOLO ONCOLÓGICO específico de la APOS completo por médico especialista con letra legible, firmado
y sellado. En el mismo debe constar: drogas, posología, tiempo de tratamiento, etc.
2. RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA.
3. INFORMES DE BIOPSIA, INMUNOHISTOQUÍMICA Y/U OTRO ESTUDIO RELACIONADO AL
DIAGNÓSTICO, de laboratorio prestador de la A.P.O.S. que sea con prescripción del médico tratante.
4. FOTO DEL DNI DEL TITULAR.
El Departamento de Planes Especiales tendrá un tiempo de evaluación de hasta 72 hs hábiles.
Una vez recibida la documentación se envía para segunda opinión por especialistas en oncohematología. Aprobado el protocolo, el mismo es enviado a la farmacia de la Obra Social para carga en el sistema, compra y futura provisión.
De requerir medicación que no sea provista por la A.P.O.S. Planes Especiales instruirá al afiliado/a en relación con la nueva documentación que deberá presentar para que la institución proceda a evaluar la cobertura solicitada.

LA A.P.O.S. SE RESERVA EL DERECHO DE SOLICITAR EN CUALQUIER MOMENTO NUEVA DOCUMENTACIÓN RESPALDATORIA AL TRATAMIENTO QUE SE ENCUENTRAN RECIBIENDO SUS
AFILIADOS.

PLAN HEMODIALIZADOS
El diagnóstico deberá ser realizado por médico ESPECIALISTA en NEFROLOGÍA reconocido por el consejo médico y prestador de la APOS. Este plan está destinado a pacientes con insuficiencia renal crónica que se encuentren en diálisis. La obra social proveerá de Eritropoyetina, hierro endovenoso y Calcitriol, sin cargo.
La solicitud del alta al PLAN HEMODIALIZADOS se realizará enviando un e-mail a la dirección boxdigitalapos@gmail.com
ASUNTO: ALTA PLAN HEMODIALIZADOS + NOMBRE COMPLETO + N° DE AFILIADO
DESARROLLO: Solicito alta al PLAN HEMODIALIZADOS. Colocar número de teléfono de contacto.
LOS REQUISITOS DEBERÁN ENVIARSE COMO ARCHIVO ADJUNTO EN FORMATO PDF O JPG:
1. PROTOCOLO HEMODIALIZADOS específico de la APOS completo por médico especialista en NEFROLOGÍA con letra legible, firmado y sellado.
2. INFORME DE LABORATORIO, de laboratorio prestador de la A.P.O.S., que justifique el diagnóstico (hemoglobina, hematocrito y ferremia).
3. FOTO DEL DNI DEL PACIENTE.
El Departamento de Planes Especiales tendrá un tiempo de evaluación de hasta 72 hs hábiles.
Aprobado el protocolo, el mismo es enviado a la farmacia de la Obra Social para carga en el sistema, compra y futura provisión.
De requerir medicación que no sea provista por la A.P.O.S. Planes Especiales instruirá al afiliado/a en relación con la nueva documentación que deberá presentar para que la institución proceda a evaluar la cobertura solicitada.

LA A.P.O.S. SE RESERVA EL DERECHO DE SOLICITAR EN CUALQUIER MOMENTO NUEVA DOCUMENTACIÓN RESPALDATORIA AL TRATAMIENTO QUE SE ENCUENTRAN RECIBIENDO SUS AFILIADOS.

PLAN HIV
Este plan está destinado a aquellos afiliados que tienen el diagnóstico de VIH. La Obra Social les provee sin cargo toda la medicación base para el tratamiento.
REQUISITOS:
1. INFORME DE LABORATORIO (ELISA Y WESTERN BLOT) indicado por médico INFECTÓLOGO prestador de la Obra Social.
EL TRÁMITE SE REALIZA DE MANERA PRESENCIAL EN LAS OFICINAS DE CASA CENTRAL.

PLAN MATERNO INFANTIL
Plan destinado para niños recién nacidos y hasta los 2 años, incluye consulta médica mensual sin cargo por un año.
La Obra Social brinda cobertura diferencial del 50%, a precio de costo de la Obra Social, 3 latas de 850 gr de leche maternizada
(Nidina 1) por mes hasta el sexto mes de vida, y 3 latas de 850 gr de leche entera (Nidina 2) por mes hasta el primer año.
En el caso de leches especiales, la A.P.O.S. cubre el 60% hasta 8 latas de 400 gr mensuales desde el nacimiento hasta el año; y el 40% hasta 4 latas de 400 gr desde el año hasta cumplir los dos. Deberá presentar historia clínica y estudios realizados.
La solicitud del alta al PLAN MATERNO INFANTIL se realizará enviando un e-mail a la dirección boxdigitalapos@gmail.com
ASUNTO: ALTA PLAN MATERNO INFANTIL + NOMBRE COMPLETO DEL NIÑO + N° DE AFILIADO
DESARROLLO: Solicito alta al PLAN MATERNO INFANTIL. Colocar número de teléfono de contacto.
LOS REQUISITOS DEBERÁN ENVIARSE COMO ARCHIVO ADJUNTO EN FORMATO PDF O JPG:
1. HISTORIA CLÍNICA confeccionada por médico pediatra o gastroenterólogo infantil prestador de la A.P.O.S.
indicando el tipo de leche que solicita y cantidad de envases por mes.
2. RECETA DIGITAL.
3. FOTO DEL DNI DEL NIÑO.
El Departamento de Planes Especiales tendrá hasta 72 hs hábiles para evaluar el caso.
Aprobado, se envía la novedad a la farmacia de la Obra Social para carga en el sistema, compra y futura provisión, en caso de leches
especiales se comprarán con el descuento correspondiente en farmacias privadas.
De requerir modificaciones en el tipo de leche, la A.P.O.S. instruirá al afiliado/a en relación con la nueva documentación que deberá
presentar para que la institución proceda a evaluar la cobertura solicitada.

LA A.P.O.S. SE RESERVA EL DERECHO DE SOLICITAR EN CUALQUIER MOMENTO NUEVA
DOCUMENTACIÓN RESPALDATORIA AL TRATAMIENTO QUE SE ENCUENTRAN RECIBIENDO SUS
AFILIADOS.

PLAN TRASPLANTADOS
Plan destinado a aquellos afiliados que hayan recibido algún tipo de trasplante. La Obra Social provee sin cargo la medicación que corresponde.
La solicitud del alta al PLAN TRASPLANTADOS se realizará enviando un e-mail a la dirección boxdigitalapos@gmail.com
ASUNTO: ALTA PLAN TRASPLANTADOS + NOMBRE COMPLETO + N° DE AFILIADO
DESARROLLO: Solicito alta al PLAN TRASPLANTADOS. Colocar número de teléfono de contacto.
LOS REQUISITOS DEBERÁN ENVIARSE COMO ARCHIVO ADJUNTO EN FORMATO PDF O JPG:
1. INFORME MÉDICO otorgado por la institución que realizó la intervención donde se indique la medicación que solicita.
2. FOTO DEL DNI DEL TITULAR.
El Departamento de Planes Especiales tendrá hasta 72 hs hábiles para evaluar el caso.

Destinado a pacientes con fibrosis quística derivados de centros especializados.

A dichos afiliados, APOS los provee sin cargo de la medicación para el tratamiento de su patología.

Requisitos: estudios que comprueben la patología.

PLAN MATERNO EMBARAZO
Plan destinado a afiliadas embarazadas. Podrán realizar sin cargo:
● Consulta médica mensual hasta la F.P.P.
● Grupo Sanguíneo, Factor RH; y Estreptococo Betahemolítico grupo B Prenatal (única vez)
● Acto bioquímico, Hemograma, Glucemia, Chagas (HAI), Toxoplasmosis (Hemoaglutinación), VDRL cualitativa y Orina
completa (trimestral)
● Anticuerpos Anti-HIV (ELISA), Hepatitis B (Antígeno de superficie) (cuatrimestral).
LA OBRA SOCIAL CUBRE 100% DEL PARTO NORMAL O CESÁREA QUE SE ENCUENTREN ADHERIDAS AL PLAN.
La solicitud del alta al PLAN MATERNO EMBARAZO se realizará enviando un e-mail a la dirección boxdigitalapos@gmail.com
ASUNTO: ALTA PLAN MATERNO EMBARAZO + NOMBRE COMPLETO + N° DE AFILIADO
DESARROLLO: Solicito alta al PLAN MATERNO EMBARAZO. Colocar número de teléfono de contacto.
LOS REQUISITOS DEBERÁN ENVIARSE COMO ARCHIVO ADJUNTO EN FORMATO PDF O JPG:
1. CERTIFICADO MÉDICO confeccionado por médico ginecólogo u obstetra prestador de la A.P.O.S. indicando F.U.M., tiempo de gestación y F.P.P.
2. FOTO DEL DNI DE LA AFILIADA..

El Departamento de Planes Especiales tendrá hasta 72 hs hábiles para evaluar el caso.

Destinado a mujeres afiliadas a la obra social. El plan comprende dos Papanicolaou y colposcopia por año.

Requisitos: solicitud requerida por médico ginecólogo.

Destinada a hombres afiliados a la obra social. El plan comprende dos PSA (antígeno prostático) por año.

Requisitos: solicitud requerida por médico urólogo.

PLAN DE FERTILIZACIÓN ASISTIDA
Este plan está destinado a afiliados casados o parejas en concubinato acreditado mediante información sumaria judicial. Los mismos deberán tener entre 25 y 45 años y la afiliada no deberá tener hijos biológicos.
CONDICIONES PARA EL ACCESO:
● La pareja a ser asistida mediante este plan debe tener incapacidad para tener un hijo vivo, que no toma medidas
anticonceptivas, con infertilidad médicamente diagnosticada. Ambos deben ser mayores de edad y dar su consentimiento expreso.
● La afiliada no deberá haber tenido hijos biológicos con anterioridad a la petición de inclusión al plan, ya sean propios.
● Se dará cobertura a las afiliadas que hayan cumplido los 25 años, hasta los 15 años de edad. Para acceder al plan fuera de estos límites etarios, la afiliada deberá acreditar, mediante el diagnóstico médico respectivo, que por problemas de salud, tratamientos médicos complejos o intervenciones quirúrgicas se vea cumplida su capacidad o la de su pareja, de procrearen el futuro.
● La afiliada no debe cursar patología crónica que pueda agravarse por un embarazo.
● No podrán acceder al plan quienes presenten alguna enfermedad de trasmisión vertical.
● No podrán acceder al plan las afiliadas que se hubieran realizado la ligadura de trompas voluntariamente, sin excepción.
● No tendrán cobertura los procedimientos que requieran útero de otra persona.
REQUISITOS:
EL TRÁMITE ES PRESENCIAL. Los beneficiarios deberán obligatoriamente presentar, a los fines de la confección de
la Ficha de Inscripción y Control, la siguiente documentación:
● Acta de matrimonio o libreta de familia, o sentencia judicial de convivencia.
● Formulario de inscripción firmado por los dos miembros de la pareja.
● Cuestionario confeccionado por el médico especialista y el director médico del centro que realice el tratamiento,
   Acompañando los estudios previos realizados:

     ● Dosajes Hormonales (FSH, Estradiol, Prolactina, LH, TSH, T Libre, ATPO).
● Serología de enfermedades transmisibles para ambos (HIV, Hepatitis B y C, VDRL).
● Ecografía Basal (3º día del ciclo).
● Dosaje de Hormona Antimulleriana.
● Papanicolau y Colposcopia.
● Kit de medicamentos a utilizar.

● En caso de haber sido sometidos a algún de tipo de conducta quirúrgica relacionada con la infertilidad, se deberá adjuntar Foja Quirúrgica del procedimiento realizado y del resultado de la Anatomía Patológica.
● Todo otro estudio que acredite causas anatómicas o fisiológicas del impedimento.
● Indicación médica con el tipo de tratamiento a realizar.
● Informe psicológico realizado por el Profesional del Centro Prestador.
● Consentimiento informado: Los afiliados firmarán un consentimiento informado para realizar la técnica, el cual será
provisto a los mismos por el Prestador, que dejará una copia para su resguardo.
● La Gerencia de Asistencia al Afiliado o el Departamento de Auditoria Médica solicitará, en caso de que considere
necesarios, un informe socio-ambiental de la pareja que hará el tratamiento.
La duración de la documentación presentada será de UN (1) año. Transcurrido este tiempo los beneficiarios deberán presentar nuevamente toda la documentación médica y administrativa.

A.P.O.S. se reserva el derecho de solicitar más estudios y/o documentación de acuerdo a las particularidades del caso y/o del paciente.

¿QUE MEDICACIÓN NO TIENE COBERTURA?

Aquellos que no estén respaldados por ANMAT, que no tengan estudios científicos serios, que no estén incluidos en protocolos de tratamientos, aquellos que no hayan superado la fase clínica de investigación.

¿QUE HAY QUE PRESENTAR?
REQUISITOS

INCORPORACION:
La incorporación al plan no es automática, por lo cual el afiliado deberá presentar para su evaluación ante las oficinas de Planes Especiales del A.P.O.S.:
Nota solicitando el ingreso, HISTORIA CLINICA donde conste el diagnóstico, Estudios complementarios y Protocolo Terapéutico donde figuren las monodrogas, dosis diaria y tiempo estimado de tratamiento.

  • Acreditar afiliación: credencial – DNI – cuotas pagas.
  • Acreditar ingresos: recibo de sueldo – certificado de ingresos.
  • Certificado médico o historia clínica.
  • Estudios médicos relacionados a la patología. (enfermedad).

Si la documentación presentada reúne todas las condiciones, la auditoria medica autorizara su incorporación otorgándole el beneficio por un plazo de tiempo no mayor a un año exclusivamente para la monodroga y dosis solicitada por el médico tratante.

¿QUE MÉDICO DEBE COMPLETAR LA HISTORIA CLÍNICA Y HACER LAS RECETAS?

Siempre debe ser el médico especialista en la consulta inicial del plan y posteriormente el médico tratante.
Recuerde que, al acceder al plan especial, los afiliados tienen contemplada una consulta por mes con el especialista sin pago de coseguro.

¿DONDE SE PROVEEN LOS MENDICAMENTOS ESPECIALES?

Los medicamentos especiales se dispensan FARMAPOS capital (Av. Ortiz de Ocampo 1470) o cualquier otro punto farmapos del interior, y en las farmacias adheridas a la obra social en toda la provincia.

¿UN PLAN ESPECIAL, PUEDE TERMINAR O CONCLUIR SU VIGENCIA?

Si, cada plan tiene un período de vigencia y siempre será evaluado o auditado. pueden cambiar las condiciones diagnosticas, terapéuticas o económicas, como también las normativas de auditoría, por lo que un plan puede ser renovado o caducar.

EVOLUCIÓN POR JUNTA MÉDICA O AUDITORÍA

Si el caso lo amerita, la auditoria de planes especiales, puede convocar una junta médica o remitir el caso a un líder de opinión, para evaluar el caso.

¿CADA CUANTO DEBO PRESENTAR LAS RECETAS?

Todos los meses, mientras esté vigente el plan especial.

¿QUE VALIDEZ TIENE LA RECETA?

Todos los medicamentos: 15 días corridos desde la confección de esta.

ACTUALIZACIÓN DEL BENEFICO:

Si el profesional tratante modificara la monodroga o la dosis indicada al momento de la apertura del plan, deberá actualizar obligatoriamente la ficha de salud presentando ante auditoría médica el nuevo protocolo terapéutico.

RENOVACIÓN DEL BENEFICIO:

Para continuar gozando del beneficio se deberá renovar cada 12 meses la FICHA DE SALUD las oficinas de Planes Especiales presentando la documentación actualizada. (Resumen de H.C. y protocolo terapéutico), teniendo en cuenta la fecha de inicio del plan.

COBERTURA

Cada plan tiene diferentes porcentajes de cobertura, según las normativas de A.P.O.S. vigentes.

MODELO – APOS

Requerimientos de Acceso a Planes Especiales

Paso 1: Todo trámite se realizará en el sector de Planes Especiales, en donde se asesorará al afiliado, sobre la posibilidad de ser incorporado en algún Plan. Serán incluidos todos los tratamientos con medicación que por DISPOSICIONES INTERNAS QUE corresponde A CADA cobertura y demás tratamientos que no tengan algún criterio de exclusión. En caso de ser así se da

por finalizado el trámite.

Paso 2: Retiro de Formularios

  • Planilla de Solicitud de Admisión.
  • Planilla Farmacología.
  • Copia de exámenes complementarios requerimientos e indicados en la planilla de solicitud de admisión.

Paso 3: Las planillas debidamente llenadas por el afiliado y médico tratante (según corresponda), con las copias de informes de:

  • Historia Clínica.
  • Exámenes complementarios.
  • Copia del recibo de sueldo del titular.
  • Copia del DNI del titular (1° y 2° hoja) y del afiliado/paciente.
  • Copia de carnet del afiliado/paciente.

Paso 4: Verificación de Afiliaciones y Carencias.

Paso 5: Toda la documentación presentada será motivo de un proceso de auditoría Farmacológica y Médica, (a cargo de profesionales) que dará como resultado información respaldatoria pertinente o no para la autorización del o los medicamentos incluidos en el Plan autorizado.

PLANES ACTUALES:

  • Oncológicos.
  • Hemodiálisis.
  • Materno – infantil.
  • Materno – embarazo.
  • Fibrosis quísticos.
  • Prevención oncológica hombre.
  • Prevención oncológica mujer.
  • Fertilización asistida.

Paso 6: Únicamente se autorizará la medicación correspondiente a enfermedad principal y alteraciones consecuencias de enfermedad principal.

ES IMPORTANTE QUE EL AFILIADO COMPRENDA QUE TODO PROCESO DE AUDITORÍA ESTA REALIZADO POR UN EQUIPO DE PROFESIONALES QUE LUEGO DE UN ANÁLISIS DETALLADO DE CADA CASO REALIZA UN INFORME RESPALDATORIO PARA LLEVAR ADELANTE CON EL PROCESO DE AUTORIZACION O NO DE LA COBERTURA SOLICITADA.

Paso 7: En caso de que la Auditoria de Planes Especiales lo considere oportuno, se solicitará una Evaluación por Profesionales Especializados, en concepto de segunda opinión médica.