PLANES ESPECIALES

DEFINICION

El plan Especial, es un programa de cobertura terapéutica que garantiza accesibilidad a aquellas personas – afiliados que presentan una enfermedad crónica.
La A.P.O.S. brinda a sus afiliados que sufren enfermedades crónicas y a las mujeres embarazadas diferentes Planes Especiales y Preventivos, que buscan garantizar el acceso a las prestaciones y medicamentos que requieren por su condición de salud.
Este plan intenta dar una mayor cobertura y poner al alcance del afiliado afectado por una enfermedad crónica que requiera tratamiento fármaco terapéutico especifico, teniendo en cuenta únicamente los medicamentos que requiera el mismo.

¿QUIEN ACCEDE A UN PLAN?
BENEFICIARIOS

Todos los afiliados en condiciones regulares portadores de las patologías crónicas detalladas. Los afiliados adherentes tendrán un periodo de carencia de acuerdo con las normativas vigentes contados desde su ingreso al A.P.O.S.

 

  • Aquellos afiliados que hayan superado el periodo de carencias, que es automático para el afiliado obligatorio titulares, para voluntarios según establece las normativas vigentes y de.365 días (1año). para el afiliado adherente particular.
  • Aquellos afiliados afectados por patologías de baja incidencia y cuyos tratamientos sean de alto impacto económico.
  • Enfermedades reguladas por leyes nacionales o provinciales (ej. diabetes, HIV, trasplantes, fibrosis quística, etc).
  • Aquellos afiliados que no posean recursos económicos suficientes para afrontar el gasto de su tratamiento.

¿QUE MEDICAMENTOS CUBRE?

Aquellos considerados especiales: son los medicamentos con acción farmacológica, con acción curativa o modificadora del curso de la enfermedad, con evidencias medicas significativas, es decir con estudios científicos y protocolos que los respalden.
Son medicamentos de alto costo.

COBERTURA DE ENFERMEDADES

Las enfermedades y/o patologías incluidas en el Plan son:

Diabéticos

ANEXO I

PLAN Y PROTOCOLO PARA PACIENTES DIABETICOS

Conociendo tu PLAN

Hablemos de DIABETES 

La diabetes es una enfermedad en la que los niveles de glucosa (azúcar) de la sangre están muy altos.

La glucosa proviene de los alimentos que consume.

La insulina es una hormona que ayuda a que la glucosa entre a las células para suministrarles energía.

En la diabetes tipo 1, el cuerpo no produce insulina.

En la diabetes tipo 2, la más común, el cuerpo no produce o no usa la insulina de manera adecuada. Sin suficiente insulina, la glucosa permanece en la sangre.

Con el tiempo, el exceso de glucosa en la sangre puede causar problemas serios. Puede dañar los ojos, los riñones y los nervios. La diabetes también puede causar enfermedades cardíacas, derrames cerebrales y la necesidad de amputar un miembro. Las mujeres embarazadas también pueden desarrollar diabetes, llamada diabetes gestacional.

Un análisis de sangre puede mostrar si tiene diabetes. Un tipo de prueba, la A1c, también puede comprobar cómo está manejando su diabetes. El ejercicio, el control de peso y respetar el plan de comidas puede ayudar a controlar la diabetes. También debe controlar el nivel de glucosa en sangre y, si tiene receta médica, tomar medicamentos.

¿QUE TE BRINDA A.P.O.S.?

OBJETIVO DEL PLAN: reconocer las prestaciones que correspondan para el diagnóstico, tratamiento, control y/o resolución de las enfermedades, de acuerdo con la patología que presente el afiliado.

El plan está destinado a afiliados diabéticos de la provincia o derivados por profesionales prestadores de APOS de la provincia de Córdoba o Buenos Aires. En este plan especial, la obra social otorga al afiliado la posibilidad de realizar sus consultas médicas sin cargo.

En el caso de los diabéticos que no son insulino dependientes, la obra social los provee de medicación oral, y en el caso de los pacientes que son insulinas dependientes,

APOS les provee sin cargo insulina, agujas y el aparato medidor de glucemia, caso donde deberán abonar las tiras reactivas con un 70% de descuento.

En cuanto a las dosis e indicaciones. Antes de prescribir cualquier droga, el médico debe consultar la información oficial del productor del medicamento para conocer las indicaciones aceptadas, las dosis absolutas recomendadas y cualquier otra información pertinente en cuanto a la seguridad y efectividad de los productos prescriptos. Esto es especialmente importante cuando las drogas son dadas en combinación o como adyuvante a otras instancias terapéuticas. Además, algunas de las medicaciones descriptas en esta obra, así como algunas de las indicaciones mencionadas, no han sido todavía aprobadas por la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología) al tiempo de esta publicación. Esta posibilidad debe ser tenida en cuenta antes de prescribir o recomendar cualquier droga o régimen.

El procedimiento para la adhesión al plan, una vez diagnosticado el paciente, se basará de acuerdo con las resoluciones vigentes detalladas a continuación

REQUISITOS Y PROCEDIMIENTOS PARA ACCEDER AL PLAN

PASO 1: Todo trámite se realizará en el sector de Planes Especiales, en donde se asesorará al afiliado, sobre la posibilidad de ser incorporado en algún Plan. Serán incluidos todos los tratamientos con medicación que por DISPOSICIONES INTERNAS QUE corresponde A CADA cobertura y demás tratamientos que no tengan algún criterio de exclusión. En caso de ser así se da por finalizado el trámite.

PASO 2: Retiro de Formularios

  • Planilla de Solicitud de Admisión.
  • PROTOCOLO DIABETES (a completar por especialista)
  • Planilla Farmacología.
  • Copia de exámenes complementarios requerimientos e indicados en la planilla de solicitud de admisión.

PASO 3: Las planillas debidamente llenadas por el afiliado y médico especialista (diabetólogo o endocrinólogo) tratante (con especialidad inscripta en obra social), con las copias de informes de:

  • Historia clínica 
  • Exámenes complementarios
    • Glucemia
    • Hemoglobina
  • Protocolo diabético completado por medico
  • Copia del recibo de sueldo del titular,
  • copia del DNI del titular (1° y 2° hoja) y del afiliado/paciente,
  • copia de carnet del afiliado/paciente.

PASO 4: Verificación de Afiliaciones y Carencias.

PASO 5: Toda la documentación presentada será motivo de un proceso de auditoria Medica y Farmacológica (a cargo de profesionales) que dará como resultado la información respaldatoria pertinente para autorizar o NO del plan y los medicamentos correspondientes

PASO 6: Únicamente se autorizará la medicación correspondiente a enfermedad principal y alteraciones consecuencias de enfermedad principal.

EL AFILIADO DEBE COMPRENDER QUE TODO PROCESO DE AUDITORIA ESTA REALIZADO POR UN EQUIPO DE PROFESIONALES, QUE LUEGO DE UN ANALISIS DETALLADO DE CADA CASO REALIZA UN INFORME RESPALDATORIO PARA LLEVAR ADELANTE, O NO, CON EL PROCESO DE AUTORIZACION DE LA COBERTURA SOLICITADA.

PASO 7: En caso de que la Auditoria de Planes Especiales lo considere oportuno, se solicitará una Evaluación por Profesionales Especializados, en concepto de segunda opinión médica.

INFORMACION IMPORTANTE

  1. El diagnostico deberá ser realizado por médico ESPECIALISTA (reconocido por Concejo de Médicos de su jurisdicción) en DIABETOLOGIA o ENDOCRINOLOGIA y prestador de la institución.
  2. Protocolo de diabetes original (planilla provista por la obra social, medico de cabecera o especialista o también de puede acceder al mismo a través del link en la página de la A.P.O.S. (aposlr.gob.ar planes especiales – protocolos) con todos los requisitos mas la RECETA MEDICA que se indica en el protocolo.
  3. Se deberá adjuntar FOTOCOPIA DE ANALISIS BIOQUIMICOS, (de prestador de APOS) del mes actual solicitado por el profesional; o en su defecto se podrá tomar de manera excepcional el del mes anterior, siempre con los valores de glucemia y hemoglobina glicosilada.
  4. Para cualquier cambio o incorporación de nueva medicación ya sea oral o inyectable el afiliado deberá cumplir nuevamente con los requisitos anteriores presentando nueva documentación.
  5. Aprobado el protocolo por Planes Especiales es enviado a la farmacia de la Obra Social para carga en el sistema, compra y futura provisión de esta (esto tiene demoras administrativas lógicas).
  6. De requerir otra medicación hipoglucemiante que no sea provista por la A.P.O.S. Planes Especiales instruirá al afiliado/a en relación con la nueva documentación que deberá presentar para que la Institución proceda a darle la cobertura solicitada
  7. LA OBRA SOCIAL SE RESERVA EL DERECHO DE SOLICITAR EN CUALQUIER MOMENTO OTRA DOCUMENTACION RESPALDATORIA AL TRATAMIENTO QUE SE ENCUENTRAN RECIBIENDO SUS AFILIADOS
Oncológicos

ANEXOII

PLAN Y PROTOCOLO PARA PACIENTES ONCOLOGICOS

Conociendo tu PLAN ONCOLOGICO

Hablemos del Cáncer

El cáncer se puede originar en cualquier parte del cuerpo. Se origina cuando las células crecen sin control y sobrepasan en número a las células normales. Esto dificulta que el cuerpo funcione de la manera en que debería hacerlo.

El cáncer se puede propagar del lugar de su origen a otras partes del cuerpo. Las células cancerosas del pulmón a veces pueden viajar hasta el cerebro y crecer ahí. Cuando las células cancerosas tienen este comportamiento, esto se llama metástasis.  Para los médicos, las células cancerosas en el cerebro lucen justo como las que se originaron en el pulmón.

El cáncer siempre lleva el nombre del lugar donde se originó. Por lo tanto, si el cáncer de pulmón se propaga al cerebro (o a cualquier otro lugar), se sigue llamando cáncer de pulmón. No se le llama cáncer de cerebro salvo que se haya originado en el cerebro.

¿¿QUE TE BRINDA A.P.O.S.??

OBETIVOS DEL PLAN: Es reconocer las prestaciones que correspondan para el diagnóstico, tratamiento, control y/o resolución de las enfermedades, de acuerdo con la patología que presente el afiliado.

Este plan está destinado a pacientes con patologías oncológicas tratadas por oncólogos prestadores de la provincia o derivados de la provincia de Córdoba o Buenos Aires.

Los pacientes con patologías oncológicas recibirán toda la medicación oncológica propiamente dicha, sin cargo.

En cuanto a las dosis e indicaciones. Antes de prescribir cualquier droga, el médico debe consultar la información oficial del productor del medicamento para conocer las indicaciones aceptadas, las dosis absolutas recomendadas y cualquier otra información pertinente en cuanto a la seguridad y efectividad de los productos prescriptos. Esto es especialmente importante cuando las drogas son dadas en combinación o como adyuvante a otras instancias terapéuticas. Además, algunas de las medicaciones descriptas en esta obra, así como algunas de las indicaciones mencionadas, no han sido todavía aprobadas por la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología) al tiempo de esta publicación. Esta posibilidad debe ser tenida en cuenta antes de prescribir o recomendar cualquier droga o régimen.

El procedimiento para la adhesión al plan, una vez diagnosticado el paciente, se basará de acuerdo con los procedimientos vigentes detalladas a continuación:

 REQUISITOS Y PROCEDIMIENTO PARA ACCEDER AL PLAN

PASO 1: Todo trámite se realizará en el sector de Planes Especiales, en donde se asesorará al afiliado, sobre la posibilidad de ser incorporado en algún Plan. Serán incluidos todos los tratamientos con medicación que por DISPOSICIONES INTERNAS QUE corresponde A CADA cobertura y demás tratamientos que no tengan algún criterio de exclusión. En caso de ser así se da por finalizado el trámite.

PASO 2: Retiro de Formularios

  • Planilla de Solicitud de Admisión.
  • PROTOCOLO ONCOLOGICO
  • Planilla Farmacología.
  • Copia de exámenes complementarios requerimientos e indicados en la planilla de solicitud de admisión.

 PASO 3: Las planillas debidamente llenadas por el afiliado y médico tratante (según corresponda), con las copias de informes de:

  • Historia clínica
  • Exámenes complementarios
  • copia del recibo de sueldo del titular,
  • copia del DNI del titular (1° y 2° hoja) y del afiliado/paciente,
  • copia de carnet del afiliado/paciente.

PASO 4: Verificación de Afiliaciones y Carencias.

PASO 5: Toda la documentación presentada será motivo de un proceso de auditoria Medica y Farmacológica (a cargo de profesionales) que dará como resultado la información respaldatoria pertinente para autorizar o NO del plan y los medicamentos correspondientes

PASO 6: Únicamente se autorizará la medicación correspondiente a enfermedad principal y alteraciones consecuencias de enfermedad principal.

EL AFILIADO DEBE COMPRENDER QUE TODO PROCESO DE AUDITORIA ESTA REALIZADO POR UN EQUIPO DE PROFESIONALES, QUE LUEGO DE UN ANALISIS DETALLADO DE CADA CASO REALIZA UN INFORME RESPALDATORIO PARA LLEVAR ADELANTE, O NO, CON EL PROCESO DE AUTORIZACION DE LA COBERTURA SOLICITADA.

 PASO 7: En caso de que la Auditoria de Planes Especiales lo considere oportuno, se solicitará una Evaluación por Profesionales Especializados, en concepto de segunda opinión médica.

 INFORMACION IMPORTANTE

El procedimiento para la adhesión al plan, una vez diagnosticado el paciente, se basará de acuerdo con las resoluciones vigentes.

  1. Protocolo Oncológico en original (planilla provista por el médico oncólogo tratante o imprimirlo del link adjunto aposlr.gob.ar planes especiales – protocolos) en donde debe constar: drogas, posología, tiempo de tratamiento, etc. y demás requisitos que obran la misma.
  2. Se deberá adjuntar fotocopia de historia clínica, biopsia, inmunohistoquímica y otros estudios realizados dependiendo del tipo de patología oncológica, como así también fotocopia del carnet del paciente.
  3. Una vez completa la documentación, debe ser presentada en la Obra Social en el área de Planes Especiales, donde se corroborará que sea correcta y se procederá a enviarla vía mail a la Segunda Opinión (equipos médicos en oncología y oncohematologia) para que intervenga.
  4. Entre 24 y 48 hs. hábiles, Segunda Opinión responderá y, de estar aprobado el protocolo oncológico, se envía a Farmacia de la Obra Social para su provisión (en caso de que el afiliado esté en la provincia o se enviará a otra provincia) o eventual compra de la medicación solicitada.
  5. En caso de no estar aprobado el protocolo, la Obra Social se contactará con el profesional tratante para que cumplimente la documentación con lo solicitado por la Segunda Opinión para su eventual aprobación.
  6. Finalizado el primer protocolo de tratamiento y de continuar con otros, deberá presentar los nuevos estudios que justifiquen los ingresos a los mismos.
Hemodialisados

Este plan está destinado a pacientes con insuficiencia renal crónica que se encuentren en diálisis.

La obra social los proveerá de Eritropoyetina, hierro endovenoso y Calcitrol, sin cargo.

Requisitos: protocolo otorgado por la obra social que deberá ser completado por medico nefrólogo.

Análisis bioquímicos que justifiquen el ingreso diálisis (Hemoglobina, Hematocrito y Ferremia).

VIH

Este plan está destinado a afiliados diagnosticados con el Virus de Inmunodeficiencia Humana. En estos casos, la obra social los provee sin cargo de toda la medicación base para el tratamiento.

Requisitos: análisis bioquímico (Elisa y Western Blot).

Materno Infantil Niño

Este plan está destinado para niños recién nacidos y hasta los 2 años, e incluye consultas sin cargo por un año.

La obra social los provee, con costo diferencial, de leche maternizada (Nidina 1) hasta el sexto mes de vida y 3 latas de leche entera (Nidina 2) por mes hasta el primer año.

En el caso de leches especiales, APOS cubre parcialmente su costo (60%) desde el nacimiento y hasta los dos años del niño, donde se deberá presentar historia clínica y estudios realizados.

Requisitos: Historia clínica otorgada por el profesional médico indicando el tipo de leche que se solicita.

Trasplantados

Este plan está destinado a afiliados que hayan recibido algún tipo de trasplante. En estos casos la obra social los provee sin cargo de la medicación correspondiente.

Requisitos: informes médicos otorgados por el centro de trasplante, donde se indique la medicación solicitada.

Fibrosiquísticos

Destinado a pacientes con fibrosis quística derivados de centros especializados.

A dichos afiliados, APOS los provee sin cargo de la medicación para el tratamiento de su patología.

Requisitos: estudios que comprueben la patología.

Materno Embarazo

Destinados a afiliadas embarazadas. La paciente podrá realizar sin cargo consultas médicas y análisis mensuales hasta la fecha probable de parto.

Asimismo, APOS otorga cobertura al 100% en parto natural o cesáreo a todas las afiliadas inscriptas en el plan.

Requisitos: certificado médico con fecha del último periodo menstrual y la posible fecha de parto.

Prevención Oncológica Mujer

Destinado a mujeres afiliadas a la obra social. El plan comprende dos Papanicolaou y colposcopia por año.

Requisitos: solicitud requerida por medico ginecólogo.

Prevención Oncológica Hombre

Destinada a hombres afiliados a la obra social. El plan comprende dos PSA (antigenoprostótico) por año.

Requisitos: solicitud requerida por medico urólogo.

Fertilización asistida

Este plan está destinado a afiliados casados o parejas en concubinato acreditado mediante información sumaria judicial. Los mismos deberán tener entre 25 y 45 años y la afiliada no deberá tener hijos biológicos.

Condiciones para el acceso:

  • La pareja a ser asistida mediante este plan debe tener incapacidad para tener un hijo vivo, que no toma medidas anticonceptivas, con infertilidad medicamente diagnosticada. Ambos deben ser mayores de edad y dar su consentimiento expreso.
  • La afiliada no deberá haber tenido hijos biológicos con anterioridad a la petición de inclusión al plan, ya sean propios.
  • Se dará cobertura a las afiliadas que hayan cumplido los 25 años, hasta los 15 años de edad. Para acceder al plan fuera de estos limites etarios, la afiliada deberá acreditar mediante el diagnóstico medico respectivo, que por problemas de salud, tratamientos médicos complejos o intervenciones quirúrgicas se vea cumplida su capacidad o la de su pareja, de procrearen el futuro.
  • La afiliada no debe cursar patología crónica que pueda agravarse por un embarazo.
  • No podrán acceder al plan quienes presenten alguna enfermedad de trasmisión vertical.
  • No podrán acceder al plan las afiliadas que se hubieran realizado la ligadura de trompas voluntariamente, sin excepción.
  • No tendrán cobertura los procedimientos que requieran útero de otra persona.

En todos los demás casos, la excepcionalidad que se otorgue deberá contar con un expreso y formal consentimiento por escrito de la pareja y aval del medico especialista pertinente, los cuales serán evaluados por un comité de expertos para determinar la posibilidad de éxito y los riesgos. Según los resultados de los análisis se resolverá o no la cobertura y las condiciones de las mismas.

Requisitos para ingresar al plan:

  • Los beneficiarios deberán obligatoriamente presentar, a los fines de la confección de la Ficha de Inscripción y Control, la siguiente documentación:
  • Fotocopia de acta de matrimonio o libreta de familia, o sentencia judicial de convivencia.
  • Formulario de inscripción firmado por los dos miembros de la pareja.
  • Cuestionario confeccionado por el medico especialista y el director médico del centro que realice el tratamiento, acompañando los estudios previos realizados:
  • Dosajes Hormonales (FSH, Estradiol, Prolactina, LH, TSH, T Libre, ATPO).
  • Serología de enfermedades transmisibles para ambos (HIV, Hepatitis B y C, VDRL).
  •  
  • Ecografía Basal (3º día del ciclo).
  • Dosaje de Hormona Antimulleriana.
  •  
  • Papanicolau y Colposcopia.
  • Kit de medicamentos a utilizar.
  • En caso de haber sido sometidos a algún de tipo de conducta quirúrgica relacionada con la infertilidad, se deberá adjuntar Foja Quirúrgica del procedimiento realizado y del resultado de la Anatomía Patológica.
  • Todo otro estudio que acredite causas anatómicas o fisiológicas del impedimento.
  • Indicación médica con el tipo de tratamiento a realizar.
  • Informe psicológico realizado por el Profesional del Centro Prestador.
  • Consentimiento informado: Los afiliados firmarán un consentimiento informado para realizar la técnica, el cual será provisto a los mismos por el Prestador, que dejará una copia para su resguardo.
  • La Dirección de Asistencia al Afiliado o la Coordinación de Auditoria Medica solicitará, en caso que considere necesarios, un informe socio-ambiental de la pareja que realizará el tratamiento.

La duración de la documentación presentada será de UN (1) año. Transcurrido este tiempo los beneficiarios deberán presentar nuevamente toda la documentación médica y administrativa.
A.P.O.S. se reserva el derecho de solicitar más estudios y/o documentación de acuerdo a las particularidades del caso y/o del paciente.

¿QUE MEDICACACION NO TIENEN COBERTURA?

Aquellos que no estén respaldados por ANMAT, que no tengan estudios científicos serios, que no estén incluidos en protocolos de tratamientos, aquellos que no hayan superado la fase clínica de investigación.

¿QUE HAY QUE PRESENTAR?
REQUISITOS

INCORPORACION: La incorporación al plan no es automática, por lo cual el afiliado deberá presentar para su evaluación ante las oficinas de Planes Especiales del A.P.O.S.:
Nota solicitando el ingreso, HISTORIA CLINICA donde conste el diagnóstico, Estudios complementarios y Protocolo Terapéutico donde figuren las monodrogas, dosis diaria y tiempo estimado de tratamiento.

  • Acreditar afiliación: credencial – DNI – cuotas pagas.
  • Acreditar ingresos: recibo de sueldo – certificado de ingresos.
  • Certificado médico o historia clínica.
  • Estudios médicos relacionados a la patología. (enfermedad).

Si la documentación presentada reúne todas las condiciones, la auditoria medica autorizara su incorporación otorgándole el beneficio por un plazo de tiempo no mayor a un año exclusivamente para la monodroga y dosis solicitada por el médico tratante.

¿QUE MEDICO DEBE COMPLETAR LA HISTORIA CLINICA Y HACER LAS RECERTAS?

Siempre debe ser el médico especialista en la consulta inicial del plan y posteriormente el médico tratante.
Recuerde que, al acceder al plan especial, los afiliados tienen contemplada una consulta por mes con el especialista sin pago de coseguro.

¿DONDE SE PROVEEN LOS MENDICAMENTOS ESPECIALES?

Los medicamentos especiales se dispensan en las farmacias de planes especiales ubicadas en el edificio La A.P.O.S por calle Güemes antes de AV. Rivadavia o en cada sede.
También se autorizan medicamentos para la red de farmacias, que deben tener la autorización previa y luego concurrir a cualquiera de las farmacias de la provincia.

¿UN PLAN ESPECIAL, PUEDE TERMINAR O CONCLUIR SU VIGENCIA?

Si, cada plan tiene un periodo de vigencia y siempre será evaluado o auditado. pueden cambiar las condiciones diagnosticas, terapéuticas o económicas, como también las normativas de auditoria, por lo que un plan puede ser renovado o caducar.

EVOLUCION POR JUNTA MEDICA O AUDITORIA

Si el caso lo amerita, la auditoria de planes especiales, puede convocar una junta médica o remitir el caso a un líder de opinión, para evaluar el caso.

¿CADA CUANTO DEBO PRESENTAR LAS RECETAS?

Todos los meses, mientras esté vigente el plan especial.

¿QUE VALIDEZ TIENE LA RECETA?

Todos los medicamentos: 15 días corridos desde la confección de esta.

ACTUALIZACION DEL BENEFICO:

Si el profesional tratante modificara la monodroga o la dosis indicada al momento de la apertura del plan, deberá actualizar obligatoriamente la ficha de salud presentando ante auditoría médica el nuevo protocolo terapéutico.

RENOVACION DEL BENEFICIO:

Para continuar gozando del beneficio se deberá renovar cada 12 meses la FICHA DE SALUD las oficinas de Planes Especiales presentando la documentación actualizada. (Resumen de H.C. y protocolo terapéutico), teniendo en cuenta la fecha de inicio del plan.

COBERTURA

Cada plan tiene diferentes porcentajes de cobertura, según las normativas de A.P.O.S. vigentes.

MODELO – APOS

querimientos de Acceso a Planes Especiales

Paso 1: Todo trámite se realizará en el sector de Planes Especiales, en donde se asesorará al afiliado, sobre la posibilidad de ser incorporado en algún Plan. Serán incluidos todos los tratamientos con medicación que por DISPOSICIONES INTERNAS QUE corresponde A CADA cobertura y demás tratamientos que no tengan algún criterio de exclusión. En caso de ser así se da

por finalizado el trámite.

Paso 2: Retiro de Formularios

  • Planilla de Solicitud de Admisión.
  • Planilla Farmacología.
  • Copia de exámenes complementarios requerimientos e indicados en la planilla de solicitud de admisión.

Paso 3: Las planillas debidamente llenadas por el afiliado y médico tratante (según corresponda), con las copias de informes de:

  • Historia Clínica.
  • Exámenes complementarios.
  • Copia del recibo de sueldo del titular.
  • Copia del DNI del titular (1° y 2° hoja) y del afiliado/paciente.
  • Copia de carnet del afiliado/paciente.

Paso 4: Verificación de Afiliaciones y Carencias.

Paso 5: Toda la documentación presentada será motivo de un proceso de auditoría Farmacológica y Médica, (a cargo de profesionales) que dará como resultado información respaldatoria pertinente o no para la autorización del o los medicamentos incluidos en el Plan autorizado.

PLANES ACTUALES:

  • Oncológicos.
  • Hemodiálisis.
  • Materno – infantil.
  • Materno – embarazo.
  • Fibrosis quísticos.
  • Prevención oncológica hombre.
  • Prevención oncológica mujer.
  • Fertilización asistida.

Paso 6: Únicamente se autorizará la medicación correspondiente a enfermedad principal y alteraciones consecuencias de enfermedad principal.

ES IMPORTANTE QUE EL AFILIADO COMPRENDA QUE TODO PROCESO DE AUDITORIA ESTA REALIZADO POR UN EQUIPO DE PROFECIONALES QUE LUEGO DE UN ANALISIS DETALLADO DE CADA CASO REALIZA UN INFORME RESPALDATORIO PARA LLEVAR ADELANTE CON EL PROCESO DE AUTORIZACION O NO DE LA COBERTURA SOLICITADA.

Paso 7: En caso de que la Auditoria de Planes Especiales lo considere oportuno, se solicitará una Evaluación por Profesionales Especializados, en concepto de segunda opinión médica.

¡ESTAMOS PARA AYUDARTE!

TELEFONO

(380) 4470800

DIRECCIÓN

Dalmacio Velez Sarsfield Esq. Dorrego